formulir PPDB 2015

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM ASYSYIFA

“MIS SINDANGRAJA”

Terakreditasi “A”

Nomor : 02.00/533/BAP-SM/XI/2010

Jl. Lengkong 02/07 Desa Sindangraja Kec. Jamanis Kab. Tasikmalaya 46175

Telp. (0265) 2424 008 HP. 081222165648 e-mail : mi.sdr.asysyifa@gmail.com

 

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

MADRASAH IBTIDAIYAH SINDANGRAJA

TAHUN PELAJARAN 2015-2016

A.     Identitas Siswa

1.      Nama Lengkap                        : .......................................................................................

2.      Tempat dan Tanggal Lahir     : .......................................................................................

3.      Jenis Kelamin                          : .......................................................................................

4.      Status dalam Keluarga            : anak kandung / anak angkat / anak kukut / .................

  ........................................................... ( coret yang tidak perlu )

5.      Anak ke                                   : ....................... dari ......................... bersaudara

6.      Alamat Siswa                          : Kp. ............................................Rt. ........... Rw. .............

  Ds. ........................................Kec. ..................................

7.      RA / TK asal                             : .......................................................................................

B.      Identitas Orang Tua

1.      Nama Orang Tua

a.      Ayah                                  : .......................................................................................

b.      Ibu                                     : .......................................................................................

2.      Pekerjaan Orang Tua

a.      Ayah                                  : .......................................................................................

b.      Ibu                                     : .......................................................................................

3.      Penghasilan /bulan (Ayah)      : Rp. ..................................................................................

4.      Pendidikan Orang Tua

a.      Ayah                                  : .......................................................................................

b.      Ibu                                     : .......................................................................................

5.      Alamat Orang Tua                  : .......................................................................................

  .......................................................................................

6.      No. Telp./HP.                           : .......................................................................................

C.      Identitas Wali

1.      Nama Wali                              : .......................................................................................

2.      Pekerjaan Wali                       : .......................................................................................

3.      Pendidikan Wali                      : .......................................................................................

4.      Alamat Wali                            : .......................................................................................

  .......................................................................................

5.      No. Telp./HP.                           : .......................................................................................

Keterangan :

1.      Persyaratan lampirkan Copy (Ijazah, Kartu Keluarga, Akta Kelahiran, KTP Orang tua)

2.      Pendaftaran Rp. 20.000/siswa

3.      Waktu pendaftaran dari mulai Tgl 4 s.d 5 Juli 2015

4.      Daftar ulang dilaksanakan setelah rapat awal tahun.

Yang Menerima, ( Pihak Madrasah ) ...........................................

Jamanis,                       2015 Yang Mendaftarkan, ( Pihak Orang Tua Siswa ) ...........................................